End-of-life Decision-making for Patients Admitted Through the Emergency Department: Hospital Variability, Patient Demographics, and Changes Over Time

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Abstract

Background:

Early studies suggest that racial, economic, and hospital-based factors influence the do-not-attempt-resuscitation (DNAR) status of admitted patients, although it remains unknown how these factors apply to patients admitted through the emergency department (ED) and whether use is changing over time.

Objectives:

The objective was to examine patient and hospital attributes associated with DNAR orders placed within 24 hours of admission through the ED and changes in DNAR use over time.

Methods:

This was a population-based, retrospective cross-sectional study of patients 65 years and older admitted to 367 acute care hospitals in California between 2002 and 2010; the subset of patients admitted through the ED formed the primary sample. The primary outcome was placement of a DNAR order within 24 hours of admission. Associations between DNAR order placement and hospital characteristics, patient demographics, and year were tested. Descriptive statistics are reported, and multivariable logistic regression models with generalized estimating equations (GEEs) were used to account for clustering within hospitals.

Results:

There were 9,507,921 patients older than 65 years admitted to 367 California hospitals over the 9-year period, of whom 1,029,335 (10.8%) had DNAR orders placed within 24 hours of admission; 83% of DNAR orders were placed for patients admitted through the ED. Among patients over 65 years admitted through the ED (n = 6,396,910), DNAR orders were used less frequently at teaching hospitals (9.5% vs. 13.7%), for-profit hospitals (8.6% vs. 14.6% nonprofit), nonrural hospitals (12.0% vs. 26.2%), and large hospitals (11.1% vs. 15.0% for hospitals in the smallest quartile for bed size; all p < 0.0001). In regression modeling adjusted for clustering and patient demographics, these trends persisted for all hospital types, except teaching hospitals. Decreased DNAR frequency was associated with race (African American odds ratio [OR] = 0.59, 95% confidence interval [CI] = 0.51 to 0.67; Asian OR = 0.70, 95% CI = 0.59 to 0.82; reference = white), ethnicity (Hispanic OR = 0.61, 95% CI = 0.55 to 0.68), sex (male OR = 0.90, 95% CI = 0.88 to 0.92), and MediCal insurance (OR = 0.70, 95% CI = 0.57 to 0.85). Statewide rates of DNAR steadily increased from 12.2% in 2002 to 14.3% in 2010, although this trend occurred primarily among white and Asian patients.

Conclusions:

While statewide rates of DNAR use have increased over time among patients admitted through the ED, there is variable penetrance of this practice by hospital types, patient race, and patient ethnicity. These patterns may suggest barriers to end-of-life discussions, differences in hospital case mix, and variation in cultural or institutional beliefs and practices.

Resumen:

La Toma de Decisiones al final de la Vida de los Pacientes Ingresados a través del Servicio de Urgencias: Variabilidad del Hospital, Características Demográficas del Paciente, y Cambios a lo largo del Tiempo

Resumen:

Fundamento Estudios recientes sugieren que los factores raciales, económicos y hospitalarios influyen en la orden de no resucitación (ONR) de los pacientes ingresados, aunque permanece poco conocido cómo estos factores se aplican a los pacientes ingresados a través del servicio de urgencias (SU) y si su aplicación está cambiando a lo largo del tiempo.

Objetivos:

Examinar las características del paciente y el hospital que se asociaron con las ONR en las primeras 24 horas tras el ingreso a través del SU y los cambios en la aplicación de las ONR a lo largo del tiempo.

Metodología:

Estudio transversal retrospectivo de pacientes de 65 años o más ingresados en 367 hospitales de atención aguda de California (Estados Unidos) entre 2002 y 2010; el conjunto de pacientes ingresados a través de urgencias formó la muestra principal. El resultado principal fue la aplicación de una ONR en las primeras 24 horas de ingreso. Se analizaron las asociaciones entre la aplicación de una ONR y las características del hospital, las características demográficas del paciente y el año. Se documentó la estadística descriptiva y se utilizaron modelos de regresión logística multivariable para explicar la agrupación en hospitales.

Resultados:

Hubo 9.507.921 de pacientes de 65 años o más que ingresaron en los 367 hospitales de California en el periodo de 9 años, de los cuáles 1.029.335 (10.8%) tuvieron una ONR en las primeras 24 horas del ingreso; 83% de las ONR tuvieron lugar en los pacientes ingresados a través del SU. De los pacientes mayores de 65 años ingresados a través del SU (n = 6.396.910), las ONR se aplicaron menos frecuentemente en hospitales universitarios (9,5% vs. 13,7%), hospitales con ánimo de lucro (8.6% vs. 14.6% no ánimo de lucro), en hospitales no rurales (12.0% vs. 26.2%) en hospitales grandes (11.1% vs. 15.0% para hospitales en el cuartil más bajo por número de camas) (todos p < 0,0001). En el modelo de regresión ajustado por los grupos y las características demográficas del paciente, estas tendencias persistieron para todos los tipos de hospital, excepto los hospitales universitarios. La menor frecuencia de ONR se asoció con la raza (afroamericana OR 0,59, IC 95% = 0,51 a 0,67; asiática OR 0,70, IC 95% = 0,59 a 0,82; referencia = blanca), etnia (hispana OR 0,61, IC 95% = 0,55 a 0,68), sexo (masculino OR 0,90, IC 95% = 0,88 a 0,92), y seguro MediCal (OR 0,70, IC 95% = 0,57 a 0,85). Los porcentajes a nivel estatal de ONR se incrementaron progresivamente del 12,2% en 2002 al 14,3% en 2010, aunque esta tendencia ocurrió principalmente entre los pacientes blancos y asiáticos.

Conclusiones:

Mientras que los porcentajes estatales de ONR se han incrementado a lo largo del tiempo entre los pacientes ingresados a través del SU, hay una práctica variable según el tipo de hospital, la raza y la etnia del paciente. Estos patrones pueden sugerir barreras en la comunicación al final de la vida, diferencias en la casuística del hospital y variaciones en las creencias y prácticas culturales o institucionales.

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