Emergency Physician Perspectives on Central Venous Catheterization in the Emergency Department: A Survey-based Study

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Abstract

Objectives:

The objective was to assess clinician experience, training, and attitudes toward central venous catheterization (CVC) in adult emergency department (ED) patients in a health system promoting increased utilization of CVC for severely septic ED patients.

Methods:

The authors surveyed all emergency physicians (EPs) within a 21-hospital integrated health care delivery system that had recently instituted a modified Rivers protocol for providing early goal-directed therapy (EGDT) to patients with severe sepsis or septic shock, including CVC if indicated. This initiative was accompanied by a structured, but optional, systemwide hands-on training for EPs in real-time ultrasound-guided CVC (US CVC). EPs' responses to questions regarding self-reported experience with CVC in the ED are reported. Data included frequency of CVC (by type) and US CVC training opportunities: both during and after residency and informal (“on-the-job training involving actual ED patients under the oversight of someone more experienced than yourself”) and formal (“off-the-job training not involving actual ED patients”). The survey also asked respondents to report their comfort levels with different types of CVC as well as their agreement with possible barriers (philosophical, time-related, equipment-related, and complication-related) to CVC in the ED. Multivariable ordinal logistic regression was used to identify provider characteristics and responses associated with higher yearly CVC volumes.

Results:

The survey response rate among eligible participants was 365 of 465 (78%). Overall, 154 of 365 (42%) respondents reported performing 11 or more CVCs a year, while 46 of 365 (13%) reported doing two or fewer. Concerning CVC techniques, 271 of 358 (76%) of respondents reported being comfortable with the internal jugular approach with US guidance, compared to 200 of 345 (58%) with the subclavian approach without US. Training rates were reported as 1) in residency, formal 167 of 358 (47%) and informal 189 of 364 (52%); and 2) postresidency, formal 236 of 359 (66%) and informal 260 of 365 (71%). The most commonly self-reported barriers to CVC were procedural time (56%) and complication risk (61%). After multivariate adjustment, the following were significantly associated with greater self-reported CVC use (p < 0.01): 1) informal bedside CVC training after residency, 2) male sex, 3) disagreement with complication-related barrier questions, and 4) self-reported comfort with placing US-guided internal jugular catheters.

Conclusions:

In this cross-sectional survey-based study, EPs reported varying experience with CVC in the ED and reported high comfort with the US CVC technique. Postresidency informal training experience, male sex, negative responses to complication-related barrier questions, and comfort with placing US-guided internal jugular catheters were associated with yearly CVC volume. These results suggest that higher rates of CVC in eligible patients might be achieved by informal training programs in US and/or by disseminating existing evidence about the low risk of complications associated with the procedure.

Objetivos

Evaluar la experiencia clínica, la formación y las actitudes sobre la cateterización venosa central (CVC) en pacientes adultos del servicio de urgencias (SU) en un sistema sanitario que promueve un incremento en el uso de la CVC en los pacientes sépticos graves en el SU.

Metodología

Los autores encuestaron a todos los urgenciólogos de un sistema sanitario compuesto por 21 hospitales en los que se había instaurado recientemente un protocolo Rivers modificado para proporcionar un tratamiento precoz dirigido por objetivos a pacientes con sepsis grave o shock séptico, que incluía la CVC si estaba indicada. Esta iniciativa se acompañó en todo el sistema de una formación práctica estructurada, pero opcional, para los urgenciólogos en CVC guiada por ecografía en tiempo real (Eco-CVC). Se documentaron las respuestas de los urgenciólogos a preguntas relativas a su propia experiencia con CVC en el SU. Los datos incluyeron la frecuencia de la CVC (por tipo) y las oportunidades de formación en Eco-CVC tanto durante como después de la residencia, formal (formación laboral actual involucrando a los pacientes del SU bajo la supervisión de alguien con más experiencia que uno mismo) e informal (formación al margen de la actividad laboral sin involucrar a pacientes del SU actual). La encuesta también preguntó a los encuestados que documentaran su grado de comodidad con los diferentes tipos de CVC, así como su concordancia con las posibles barreras (filosóficas, relacionadas con al tiempo, el equipamiento y las complicaciones) a la CVC en el SU. Se utilizó una regresión logística ordinal multivariable para identificar las características de los sanitarios y las respuestas asociadas con volúmenes de CVC anuales.

Resultados

El porcentaje de respuesta de la encuesta entre los participantes elegibles fue 365 de 465 (78%). Del total, 154 de 365 (42%) documentaron la realización de 11 o más CVC al año, mientras que 46 de 365 (13%) realizaron dos o menos. En cuanto a las técnicas de CVC, 271 de 358 (76%) encuestados informaron sentirse confortables con el abordaje de la vena yugular interna guiada con ecografía, en comparación con 200 de 345 (58%) que estuvieron confortables con el abordaje de la subclavia sin ecografía. Se documentaron los siguientes porcentajes de formación: 1) en la residencia: formal 167 de 358 (47%) e informal 189 de 364 (52%); y 2) tras la residencia: formal 236 de 359 (66%) e informal 260 de 365 (71%). Las barreras a la CVC más comúnmente reportadas fueron el tiempo de procedimiento (56%) y el riesgo de complicación (61%).Tras un ajuste multivariable, se asociaron de forma estadísticamente significativa con un mayor uso de CVC (p <0.01) las siguientes variables: 1) la formación informal en CVC a pie de cama tras la residencia, 2) el sexo masculino, 3) el desacuerdo con las preguntas sobre las barreras relacionadas con las complicaciones, y 4) la comodidad referida con la colocación de catéteres yugulares internos guiados con ecografía.

Conclusiones

En este estudio transversal basado en una encuesta, los urgenciólogos documentaron una variada experiencia variada con la CVC en el SU, y reportaron un alto confort con la técnica de Eco-CVC. La experiencia de formación informal en CVC tras la residencia, el sexo masculino, las respuestas negativas a las preguntas acerca de las barreras relacionadas con complicaciones y la comodidad con la colocación de catéteres yugulares internos guiados con ecografía se asociaron con un mayor volumen anual de CVC. Estos resultados indican que se pueden alcanzar proporciones de CVC en los pacientes candidatos bien por los programas de formación informal en Eco-CVC, mediante la difusión de la evidencia existente sobre el bajo riesgo de complicaciones asociadas con el procedimiento, o mediante ambos.

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