Rapid Response Team Activations Within 24 Hours of Admission From the Emergency Department: An Innovative Approach for Performance Improvement

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Abstract

Objectives:

Performance improvement programs in emergency medicine (EM) have evolved beyond peer reviews of referred cases and now encompass a large set of quality metrics that are measured proactively. However, peer review of cases continues to be an important element of performance improvement, and selection of cases tends to be driven by an ad hoc referral process based on concerns about problems with care in the emergency department (ED). In the past decade, there has been widespread hospital adoption of rapid response teams (RRTs) that respond to patients who decline clinically to reduce adverse outcomes. In an effort to cast a wider net, to take a more systematic approach, and to avoid “blind spots” from individual variability in criteria for referring cases, the institution instituted a new process for selecting cases for ED peer review based on RRT activations within 24 hours of admission from the ED. The hypothesis was that a formal process for review of these activation cases would increase the number of cases for peer review.

Methods:

This was a prospective, observational study conducted from July 1, 2012, to June 30, 2013, at an urban, academic medical center with an EM residency program. A new automated monthly report was created, capturing all RRT activations within 24 hours of admission from the ED. All events were reviewed by three physicians from the ED performance improvement committee to examine for systems issues, individual provider issues, or both, that might yield opportunities for improvement. Cases with potential opportunities were reviewed by the full ED performance improvement committee. Cases were classified according to the indication for response team activation using the system outlined by the U.S. Agency for Healthcare Research and Quality.

Results:

During the study period 61,814 patients were treated in the ED, and 13,067 were admitted to inpatient status. Thirty-two RRT activations within 24 hours of admission from the ED occurred among these admitted patients, representing 0.24% of admissions (95% confidence interval [CI] = 0.16% to 0.33%). Of the 32 cases, only one was also referred independently for ED performance improvement review via the traditional ad hoc process. During the same period of time, 85 cases were referred to the ED performance improvement committee via the traditional ad hoc referral process. Thus, the RRT cases added an additional 31 cases, or 36.5%, to the 85 cases reviewed in ED performance improvement. Of the 32 cases, two were determined by the performance improvement committee to have individual provider factors in their ED care, which contributed to the clinical decline triggering the response teams; none had system factors. Most of the response team activations were for neurologic changes (n = 13) and respiratory status changes (n = 12). In two cases there was long-term morbidity or mortality related to the team activation event; in neither of these cases were ED system or individual provider factors judged to have contributed.

Conclusions:

The review of RRT activations within 24 hours of admission from the ED significantly supplemented the typical ad hoc referral system for peer review of cases, highlighting cases that likely would not have received attention within the ED. This novel and unique case review process revealed opportunities for education and performance improvement. This and other systematic approaches to case detection may be useful adjuncts to traditional case referrals for review.

Objetivos

Los programas de mejora del rendimiento (MR) en Medicina de Urgencias y Emergencias (MUE) han evolucionado mas allá de las revisiones por pares de los casos referidos y actualmente abarcan un amplio conjunto de indicadores de calidad que son medidos de forma proactiva. Sin embargo, la revisión por pares de los casos continúa siendo un elemento importante de la MR, y la selección de los casos tiende a ser llevada a cabo por un proceso de referencia ad hoc basado en las preocupaciones acerca de los problemas de la atención en el servicio de urgencias (SU). En la última década, ha habido una adopción generalizada en los hospitales de los equipos de respuesta rápida (ERR), que responden a los pacientes que empeoran clínicamente con el fin de reducir los resultados adversos. En un esfuerzo por lanzar una red más amplia, para adoptar un enfoque más sistemático y para evitar los “puntos ciegos” de la variabilidad individual en los criterios de los casos referidos, la institución inició un nuevo proceso para seleccionar los casos del SU basado en la revisión por pares en las activaciones de los ERR en las primeras 24 horas del ingreso desde el SU (ERR24SU). La hipótesis fue que un proceso formal para la revisión de casos de los ERR24SU aumentaría el número de casos para la revisión por pares.

Métodos

Estudio observacional prospectivo llevado a cabo en un centro médico universitario urbano con un programa de residencia en MUE desde el 1 de julio de 2012 hasta el 30 de junio 2013. Se creó un nuevo informe mensual automatizado, que capturó todos los eventos de los ERR24SU. Todos los eventos se revisaron por tres médicos de la comisión de MR del SU para examinar los sistemas y/o problemas del sanitario individual que podrían generar oportunidades para la mejora. Los casos con oportunidades potenciales se revisaron por todo el comité de MR del SU. Los casos se clasificaron según la indicación para la activación de los ERR usando el sistema descrito por la Agency for Healthcare Research and Quality.

Resultados

Durante el período de estudio 61.814 pacientes fueron atendidos en el SU y 13.067 fueron hospitalizados. Treinta y dos eventos de los ERR24SU ocurrieron en estos pacientes ingresados, lo que representó un 0,24% de los ingresos (IC 95% = 0,16% al 0,33%). De los 32 casos de los ERR24SU, sólo uno se remitió también de forma independiente para su revisión al comité de MR del SU a través del proceso tradicional ad hoc. Durante el mismo período de tiempo, 85 casos se remitieron a la comisión de MR SU a través del proceso de remisión tradicional ad hoc. Por lo tanto, los casos de los ERR24SU añaden 31 casos adicionales, o un 36,5%, a los 85 casos examinados en la MR SU. De los 32 de los casos ERR24SU, en dos el comité de MR determinó que había factores individuales del sanitario en la atención en el SU que contribuyeron al deterioro clínico y desencadenaron el ERR; mientras que en ninguno hubo factores relacionados con el sistema. La mayoría de activaciones de los ERR fueron por alteraciones neurológicas (n = 13) y cambios del estado respiratorio (n = 12). En dos casos hubo morbilidad o mortalidad a largo plazo relacionada con el evento del ERR, y en ninguno de estos casos se juzgó que los factores del sanitario individual o del sistema hubieran contribuido.

Conclusiones

El proceso de los ERR24SU suplementa de forma significativa el sistema referido ad hoc típico para la revisión por pares de los casos, y detecta casos que probablemente no habrían sido considerados en el SU. Este proceso de revisión de casos novedoso y único reveló oportunidades para la formación y la MR. Ésta y otras aproximaciones sistemáticas de detección del caso pueden ser complementos de utilidad a los casos tradicionales referidos para su revisión.

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