Rezidivierende Candida-Sepsis mit protrahiertem Lungenversagen und schwerer LeberdysfunktionRecurrent Candida sepsis with prolonged respiratory failure and severe liver dysfunction


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Abstract

ZusammenfassungSystemische Pilzinfektionen, vor allem Pilzpneumonien und Pilzseptikämien werden zunehmend auf Intensivstationen beobachtet. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Candida-Mykose sind vor allem eine multimodale Antibiotikatherapie sowie eine Immunschwäche, entweder infolge schwerer Grunderkrankungen oder nach Transplantationen iatrogen induziert. Als häufigster Erreger wird Candida albicans nachgewiesen. Nur bei massiver Fungämie lassen sich die Erreger in der Blutkultur nachweisen.Wir berichten über einen 50-jährigen Patienten mit einer rezidivierenden systemischen Candida-Mykose: Distale Ösophagusruptur nach Ballondilatation bei Cardia-Achalasie mit Mediastinalemphysem und Mediastinitis. Schweres ARDS nach Aspiration mit septischem Schock und zunächst Nierenversagen. Langzeitbeatmung, Nierenersatztherapie und multimodale Antibiotikatherapie. Schon frühzeitig Nachweis von Candida albicans in der BAL und in mehreren Blutkulturen. Weiterhin im Verlauf auch Nachweis von Pseudomonas spp. in der BAL und Staphylokokken sowie Enterokokken in mehreren Blutkulturen. In der Folge Entwicklung einer schweren Leberdysfunktion mit den laborchemischen Zeichen einer intrahepatischen Cholestase. Anfangs auch Gerinnungsversagen und deshalb Durchführung einer Leberersatztherapie (MARS®, Gambro AB, Stockholm, Sweden) und zunächst Abfall der deutlich erhöhten Bilirubinspiegel verbunden mit einer Besserung der klinischen Situation. Im Verlauf mehrfach erneute Infektionsschübe mit Candida-Nachweisen in mehreren bronchoalveolären Lavagen und Blutkulturen. Jeweils nach Beginn eines Infektionsschubes Anstieg der Bilirubinspiegel mit den laborchemischen Zeichen einer intrahepatischen Cholestase. Jedes Mal Besserung mittels antimykotischer Therapie, anfangs mit Voriconazol, später mit Caspofungin und Fluconazol. Zunehmende klinische und laborchemische Zeichen einer Immunschwäche im Verlauf der Intensivtherapie.Das klinische Spektrum der Candidose ist sehr vielfältig. Systemische Candida-Mykosen lassen sich häufig bei Patienten mit einer Immunschwäche nachweisen. Ein rezidivierende Candida-Sepsis mit einem protrahiert verlaufenden Lungenversagen in Verbindung mit einer schweren Leberdysfunktion im Sinne einer cholestatischen Hepatose, die sich mehrmals durch eine moderne antimykotische Therapie in Kombination mit einer Intensivtherapie und Organersatztherapie bessern lässt, tritt jedoch vergleichsweise selten auf.SummarySystemic mycoses, especially pulmonary diseases and septicemia are observed increasingly at intensive care units. Essential risk factors for development of candidosis are the expanded use of antibiotics and immunocompromised patients, caused either as a result of a severe underlying disease or iatrogenicly induced after organ transplantation. Candida albicans is the most frequent pathogen in microbiological findings. Blood cultures are only positive in massive fungemia.We report a 50-year-old patient with recurrent Candida-septicemia: rupture of the distal esophagus after dilatation because of cardiac achalasia with mediastinal emphysema and mediastinitis. Severe acute respiratory distress syndrome after aspiration with septic shock and acute renal failure at the beginning. Long-term mechanical ventilation, continuous renal replacement therapy and multifarious antibiotic therapy. Early microbiological samples of several positive blood cultures and bronchoalveolar lavages revealed the presence of Candida albicans. In the further clinical course, detection of Pseudomonas species in bronchoalveolar lavages and Staphylococci as well as Enterococci in a number of positive blood cultures. Later on development of a severe liver dysfunction with test results that showed an intrahepatic cholestasis. Because of coagulation failure commencement of artificial liver support with the MARS®-system (molecule adsorbent recirculating system). Decrease of high bilirubin levels was accompanied by improvement of clinical condition of the patient. In the following course, repeated severe systemic infections with phases of septicemia or rather septic shock and detection of Candida in several positive blood cultures and bronchoalveolar lavages. In each case increasing bilirubin levels with signs of intrahepatic cholestasis and each time improvement with antimycotic therapy (voriconazol, caspofungin and fluconazol). The patient showed more and more signs of immunodeficiency in the sequel.The clinical appearance of candidosis is manifold. Systemic Candida infections are frequent in patients with immunodeficiency. A recurrent Candida septicemia with prolonged respiratory failure and severe liver dysfunction in form of cholestatic hepatosis, that improved several times with antimycotic therapy in combination with evidence based intensive care measures and artificial organ support is a comparatively rare event.

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