Predictors of treatment error for children with uncomplicated malaria seen as outpatients in Blantyre district, Malawi

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Abstract

Background

Past studies have shown that health workers in developing countries often do not follow clinical guidelines, though few studies have explored with appropriate methods why errors occur. To develop interventions that improve health worker performance, factors affecting treatment practices must be better understood.

Methods

We analysed data from a health facility survey in Blantyre District, Malawi, in which health workers were observed treating ill children, and then children were independently re-examined by ‘gold-standard’ study clinicians. The analysis was limited to children with uncomplicated malaria (defined according to Malawi's guidelines as fever or anaemia without signs of severe illness), and a treatment error was defined as failure to treat with an effective antimalarial.

Results

Twenty-eight health workers and 349 ill-child consultations were evaluated; 247 (70.8%) children were treated with an effective antimalarial, and 102 (29.2%) were subject to treatment error. Logistic regression analysis revealed that in-service malaria training was not associated with treatment quality (univariate odds ratio (OR) = 1.16, 95% confidence interval (CI): 0.46–2.93); whereas acute respiratory infections training was associated with making an error (adjusted OR (aOR) = 2.42, 95% CI: 1.23–4.76). High fever and chief complaint of fever were associated with fewer errors (aOR = 0.25, 95% CI: 0.10–0.60 and aOR = 0.25, 95% CI: 0.13–0.48, respectively). Errors were more likely to occur in consultations starting before 1 p.m. (aOR = 1.88, 95% CI: 1.07–3.31). Supervision was not associated with better treatment quality.

Conclusions

These results suggest that the disease-specific training and supervision, performed before the survey, did not lead to long-term improvements in health care quality. Furthermore, case management training for one specific disease may have worsened quality of care for another disease. These results support integration of guidelines for multiple conditions. Interventions should be evaluated for unintended negative effects on overall quality of care.

DONNÉES DE BASE

Des études précédentes ont révélé que les agents de la santé dans les pays en développement ne suivaient pas toujours les directives cliniques quoique, peu d'études aient exploré par des méthodes appropriées pourquoi les erreurs survenaient. Afin de développer des interventions qui pourront améliorer la performance des agents de la santé, les facteurs affectant les pratiques de traitement doivent être mieux compris.

MÉTHODES

Nous avons analysé des données provenant d'une enquête dans un service de santé dans le district de Blantyre au Malawi, dans lequel les agents de la santé ont été observés traitant les enfants. Puis, les enfants ont été réexaminés par des cliniciens utilisant des méthodes de référence standard. L'analyse a été limitée aux enfants avec une malaria non compliquée (définie selon les directives malawiennes comme cas de fièvre ou d'anémie sans maladie sévère) et l'erreur de traitement était définie comme l'absence de prescription d'un traitement avec un antimalarique efficace.

RÉSULTAT

Nous avons évalué 28 agents de la santé et les consultations de 349 enfants malades. 247 (70,8%) contre 102 (29,2%) enfants étaient traités avec un antimalarique efficace. L'analyse de régression logistique a révélé que la formation au sein du service de la malaria n'était pas associée à un traitement de qualité (odds ratio ‘OR’ univariés = 1,16; IC95%: 0,46–2,93), alors que la formation sur les infections respiratoires aigues était associée avec le fait de commettre des erreurs (OR ajustés = 2,42; IC95%: 1,23–4,76). La forte fièvre et la plainte extrême de fièvre étaient associées à moins d'erreurs (OR ajustés = 0,25; IC95%: 0,10–0,60 et OR ajustés = 0,25; IC95%: 0,13–0,48 respectivement). Les erreurs étaient plus susceptibles de survenir dans les consultations débutant avant 13 heures (OR ajustées = 1,88; IC95%: 1,07–3,31). La supervision n'était pas associée à une meilleure qualité du traitement.

CONCLUSIONS

Ces résultats suggèrent qu'une formation spécifique à la maladie et une supervision avant l'enquête n'ont pas menéà une amélioration à long terme de la qualité des soins de santé. La formation à la prise en charge d'une maladie spécifique peut bien avoir altéré la qualité des soins pour une autre maladie. Les directives devraient intégrer multiples conditions et les interventions devraient être évaluer pour effets négatifs non intentionnels sur l'ensemble de la qualité des soins.

ANTECEDENTES

Estudios anteriores han demostrado que los trabajadores sanitarios de países en vías de desarrollo a menudo no siguen las guías clínicas. Sin embargo pocos estudios han explorado, utilizando los métodos apropiados, el porqué ocurren errores. Para desarrollar intervenciones que mejoren el desempeño de los trabajadores sanitarios, es necesario tener un mayor entendimiento de los factores que afectan las prácticas de tratamiento.

MÉTODOS

Hemos analizados datos de encuestas a instalaciones sanitarias en el Distrito de Blantyre, Malawi, durante las que se observaba a los trabajadores sanitarios mientras trataban a niños enfermos. Posteriormente los niños eran re-examinados independientemente por clínicos del estudio. El análisis se limitó a niños con malaria no complicada (definida de acuerdo a las guías de Malawi, como fiebre o anemia sin signos de enfermedad severa), y se definió el error en el tratamiento como el fallo a tratar con un antimalárico efectivo.

RESULTADOS

Evaluamos a 28 trabajadores sanitarios durante 349 consultas a niños enfermos; 247 (70.8%) niños fueron tratados con un antimalárico efectivo y 102 (29.2%) no lo fueron. Un análisis de regresión logística demostró que el entrenamiento en malaria, realizado dentro del servicio, no estaba asociado a calidad en el tratamiento (odds ratio univariado (OR) = 1.16, 95% intervalo de confianza (IC): 0.46–2.93); mientras que el entrenamiento en infecciones respiratorias agudas (IRAs) estaba asociado a haber cometido un error (OR ajustado (aOR) = 2.42, 95% IC: 1.23–4.76). La fiebre alta y la principal queja de fiebre estaban asociados con menos errores (aOR = 0.25, 95% IC: 0.10–0.60 y aOR = 0.25, 95% IC: 0.13–0.48, respectivamente). Había más posibilidad de cometer errores en consultas que comenzaban antes de la 1pm (aOR 1.88, 95% IC:1.07–3.31). La supervisión no estaba asociada con una mejor calidad en el tratamiento.

CONCLUSIONES

Estos resultados sugieren que el entrenamiento específico en una enfermedad y la supervisión antes del estudio no llevaron a una mejora, a largo plazo, en la calidad del cuidado de salud. El entrenamiento en el manejo de casos para una enfermedad específica puede incluso haber empeorado la calidad del cuidado para otra enfermedad. Se deberían integrar las guías clínicas para múltiples condiciones y las intervenciones deberían evaluarse para efectos negativos no intencionados sobre la calidad global del cuidado.

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