The financial and clinical implications of adult malaria diagnosis using microscopy in Kenya

    loading  Checking for direct PDF access through Ovid

Abstract

Objective

A recent observational study undertaken at 17 health facilities with microscopy in Kenya revealed that potential benefits of malaria microscopy are not realized because of irrational clinical practices and the low accuracy of routine microscopy. Using these data, we modelled financial and clinical implications of revised clinical practices and improved accuracy of malaria microscopy among adult outpatients under the artemether–lumefantrine (AL) treatment policy for uncomplicated malaria in Kenya.

Methods

The cost of AL, antibiotics and malaria microscopy and the expected number of malaria diagnosis errors were estimated per 1000 adult outpatients presenting at a facility with microscopy under three scenarios: (1) current clinical practice and accuracy of microscopy (option A), (2) revised clinical practice with current accuracy of microscopy (option B) and (3) revised clinical practice with improved accuracy of microscopy (option C). Revised clinical practice was defined as performing a blood slide for all febrile adults and prescribing antimalarial treatment only for positive results. Improved accuracy of routine microscopy was defined as 90% sensitivity and specificity. In the sensitivity analysis, the implications of changes in the cost of drugs and malaria microscopy and changes in background malaria prevalence were examined for each option.

Results

The costs of AL, antibiotics and malaria microscopy decreased from $2154 under option A to $1254 under option B and $892 under option C. Of the cost savings from option C, 72% was from changes in clinical practice, while 28% was from improvements in the accuracy of microscopy. Compared with 638 malaria overdiagnosis errors per 1000 adults under option A, 375 and 548 fewer overdiagnosis errors were estimated, respectively, under options B and C. At the same time, the number of missed malaria diagnoses remained generally low under all options. Sensitivity analysis showed that both options B and C are robust to a wide range of assumptions on the costs of drugs, costs of blood slides and malaria prevalence.

Conclusions

Even with the imperfect microscopy conditions at Kenyan facilities, implementation of revised clinical practice (option B) would substantially reduce the costs and errors from malaria overdiagnosis. Additional interventions to improve the accuracy of microscopy (option C) can achieve further benefits; however, improved microscopy in the absence of revised clinical practice is unlikely to generate significant cost savings. Revision of guidelines to state explicitly age-specific indications for the use and interpretation of malaria microscopy is urgently needed. Further prospective studies are required to evaluate the effectiveness and costs of interventions to improve clinical practice and the accuracy of malaria microscopy.

Données de base

Une étude d'observation menée sur la microscopie dans 17 services de santé au Kenya a révélé que les bénéfices potentiels de la microscopie de la malaria n'étaient pas réalisés à cause de pratiques cliniques irrationnelles et de la faible précision de la microscopie de routine. Sur base de ces données, nous avons modélisé les implications financières et cliniques de la correction de la pratique clinique et de l'amélioration de la précision de la microscopie de la malaria chez les patients ambulants adultes sous les directives de traitement utilisant artemether-lumefantrine pour la malaria non compliquée au Kenya.

MÉTHODES

Les coûts de artemether-lumefantrine, des antibiotiques, de la microscopie de la malaria et du nombre attendu d'erreurs de diagnostic ont été estimés par 1000 patients ambulants adultes se présentant dans un service pratiquant la microscopie sous trois scénarios: 1) Option A: pratique clinique en cours et précision de la microscopie, 2) Option B: pratique clinique corrigée avec la précision microscopique en cours et 3) Option C: pratique clinique corrigée avec amélioration de la précision de la microscopie. La correction de la pratique clinique a consistéà prescrire la pratique d'un frottis sanguin pour tout cas fébrile adulte et la prescription d'un traitement antimalarique seulement pour les résultats positifs. L'amélioration de la précision de la microscopie de routine a été définie pour 90% de spécificité et de sensibilité. Dans l'analyse de sensibilité, les implications dans les changements du coût des médicaments et de la microscopie de la malaria et les changements sous-jacents dans la prévalence de la malaria, ont été examinées pour chacune des options.

Résultats

Le coût de l'artemether-lumefantrine, des antibiotiques et de la microscopie de la malaria ont baissé de 2154$ pour l'option A à 1254 $ pour l'option B et à 892 $ pour l'option C. 72% des coûts évités dans l'option C s'appliquaient aux changements de la pratique clinique et 28%à l'amélioration de la précision de la microscopie. Sous l'option A, 638 erreurs (faux positifs) de diagnostic par 1000 adultes ont été effectuées. 375 erreurs de diagnostic en moins ont été estimées sous l'option B et 548 en moins sous l'option C. Le nombre de malaria non diagnostiquées restait en général faible quelque soit l'option. L'analyse de sensibilité a révélé que les options B et C étaient toutes les deux robustes pour une large variété d'assomptions sur le coût des médicaments, des frottis de sang et de la prévalence de la malaria.

Conclusion

Même avec des conditions imparfaites de microscopie dans les services de santé au Kenya, l'implémentation de pratique clinique corrigée (option B) réduirait substantiellement les coûts et les erreurs de diagnostic en surplus de la malaria. Des interventions supplémentaires dans l'amélioration de la précision de la microscopie (option C) peuvent permettre des bénéfices supplementaires, quoiqu'il soit improbable que l'amélioration de la microscopie en l'absence de pratique clinique corrigée permette de réduire les coûts. Des directives expliquant clairement les indications spécifiques à l'âge pour l'utilisation et l'interprétation de la microscopie de la malaria devraient être urgemment corrigées.

ANTECEDENTES

Durante un estudio observacional realizado recientemente en 17 centros sanitarios con microscopía en Kenia, se demostró que los beneficios potenciales de la microscopia de malaria no se estaban dando debido a una práctica clínica irracional y a una baja precisión en la microscopía de rutina. Utilizando estos datos, modelamos las implicaciones clínicas y financieras de unas prácticas clínicas revisadas y un aumento en la precisión de la microscopia para malaria, entre adultos que acudían a consultas externas por política de tratamiento con artemeter-lumefantrina para malaria no complicada en Kenia.

MÉTODOS

Se estimaron el coste de artemeter-lumefantrina, de los antibióticos y la microscopia para malaria así como el número esperado de errores en el diagnóstico de malaria por cada 1,000 pacientes adultos que se presentaban en un servicio sanitario con microscopio bajo tres escenarios:

MÉTODOS

1) práctica clínica y precisión de la microscopía actuales (Opción A); 2) práctica clínica revisada y precisión de la microscopía actual (Opción B); y 3) práctica clínica revisada con mejora en la precisión de la microscopía (Opción C). Se definió la práctica clínica revisada como el hacer una gota gruesa a todos los adultos febriles y prescribirles tratamiento antimalárico solo a los que obtuviesen un resultado positivo. Una mejora en la precisión de la microscopía de rutina se definió como una sensibilidad y especificidad del 90%. En el análisis de sensibilidad se examinaron para cada opción las implicaciones de cambio en el coste de los medicamentos y la microscopía de malaria así como los cambios en la prevalencia de la malaria de fondo.

RESULTADOS

El coste de artemeter-lumefantrina, antibióticos y la microscopia de malaria disminuyó de $2,154 bajo la Opción A a $1,254 bajo la Opción By $892 bajo la Opción C. De los ahorros en costes de la Opción C, un 72% correspondía a cambios en las prácticas clínicas y 28% era de mejoras la precisión de la microscopía. Bajo la Opción A se sobrediagnosticaron como malaria 638 de cada 1,000 adultos; en la Opción B y C se estimaron 375 y 548 menos errores de sobrediagnóstico respectivamente. El número de diagnósticos de malaria omitidos fue en general bajo en todas las opciones. El análisis de sensibilidad mostró que ambas opciones By C eran robustas a un amplio rango de supuestos sobre el coste de los fármacos, el coste de las gotas gruesas y la prevalencia de malaria.

Conclusiones

Aún con las condiciones imperfectas de microscopía existentes en las instalaciones de Kenia, la implementación de una práctica clínica revisada (Opción B) reduciría sustancialmente los costos y errores debido al sobrediagnóstico de la malaria. Intervenciones adicionales para mejorar la precisión de la microscopía (Opción C) podrían alcanzar mayores beneficios; aunque la mejora de la microscopía en ausencia de una práctica clínica revisada es poco probable que genere ahorros significativos en los costos. Es urgente revisar las directrices para que expongan explícitamente las indicaciones, especificadas por edad, del uso y la interpretación de la microscopía para malaria.

Related Topics

    loading  Loading Related Articles