Classifying dengue: a review of the difficulties in using the WHO case classification for dengue haemorrhagic fever

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Abstract

Background

The current World Health Organisation (WHO) classification of dengue includes two distinct entities: dengue fever (DF) and dengue haemorrhagic fever (DHF)/dengue shock syndrome; it is largely based on pediatric cases in Southeast Asia. Dengue has extended to different tropical areas and older age groups. Variations from the original description of dengue manifestations are being reported.

Objectives

To analyse the experience of clinicians in using the dengue case classification and identify challenges in applying the criteria in routine clinical practice.

Method

Systematic literature review of post-1975 English-language publications on dengue classification.

Results

Thirty-seven papers were reviewed. Several studies had strictly applied all four WHO criteria in DHF cases; however, most clinicians reported difficulties in meeting all four criteria and used a modified classification. The positive tourniquet test representing the minimum requirement of a haemorrhagic manifestation did not distinguish between DHF and DF. In cases of DHF thrombocytopenia was observed in 8.6–96%, plasma leakage in 6–95% and haemorrhagic manifestations in 22–93%. The low sensitivity of classifying DHF could be due to failure to repeat the tests or physical examinations at the appropriate time, early intravenous fluid therapy, and lack of adequate resources in an epidemic situation and perhaps a considerable overlap of clinical manifestations in the different dengue entities.

Conclusion

A prospective multi-centre study across dengue endemic regions, age groups and the health care system is required which describes the clinical presentation of dengue including simple laboratory parameters in order to review and if necessary modify the current dengue classification.

Données de base

La classification actuelle de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour la dengue comprends deux entités: la fièvre dengue et la fièvre hémorragique dengue/syndrome de choque dengue; elle est largement basée sur des cas pédiatriques du sud-est asiatique. La dengue s'est pourtant étendue à différentes zones tropicales et à des groupes plus âgés. Des variations à la description originale des manifestations de la dengue sont couramment rapportées.

OBJECTIFS

Analyser les expériences des cliniciens dans la classification des cas de dengue et identifier les défis dans l'application des critères en pratique clinique de routine

MÉTHODES

Revue systématique des publications anglaises depuis 1975 sur la classification de la dengue

Résultats

37 articles ont été revus. Plusieurs études ont strictement appliqué tous les 4 critères de l'OMS dans les cas de fièvre hémorragique dengue. Cependant, la plupart des cliniciens ont rapporté des difficultés à rassembler tous les 4 critères et ont alors utilisé une classification modifiée. Le test positif du tourniquet représentant le minimum requis pour une manifestation hémorragique ne distinguait pas entre fièvre hémorragique dengue et fièvre dengue. Dans les cas de fièvre hémorragique dengue, de la thrombocytopénie était observée chez 8,6 à 96% des cas, de l'écoulement de plasma chez 6 à 95% des cas et des manifestations hémorragiques chez 22 à 93% des cas. La faible sensibilité de la classification de la fièvre hémorragique de la dengue pourrait être due au manque de répétition des tests ou d'examens physiques à des moments appropriés, à l'instauration très tôt d'un traitement intraveineux des fluides et au manque de ressources adéquates dans les situations d'épidémie et peut être aussi à une superposition des manifestations cliniques dans différentes entités de dengue.

Conclusion

Une étude multi centre prospective dans les régions endémiques de la dengue sur les groupes d'âge et le système des soins de santé est nécessaire pour décrire les présentations cliniques de la dengue incluant de simples paramètres de laboratoire afin de corriger et si nécessaire de modifier la classification actuelle de la dengue.

Antecedentes

La clasificación actual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dengue incluye dos entidades diferentes: la fiebre del dengue (FD) y la fiebre hemorrágica del dengue (FHD)/síndrome de shock por dengue (SSD). Esta clasificación está principalmente basada en casos pediátricos del sureste asiático. El dengue se ha extendido a diferentes áreas tropicales y a grupos con mayor edad. Las variaciones de la descripción original de las manifestaciones del dengue se reportan en este artículo.

Objetivos

Analizar la experiencia de los clínicos en el uso de la clasificación del caso de dengue e identificar los retos en aplicar los criterios en una práctica clínica de rutina.

Método

Revisión sistemática de publicaciones en ingles desde 1975 que tratasen el tema de la clasificación del dengue.

RESULTADOS

Se revisaron 37 publicaciones. Algunos estudios aplicaban estrictamente los cuatro criterios de la OMS en casos de FHD; sin embargo, la mayoría de los clínicos reportaron dificultades para cumplir los cuatro criterios y utilizaron una clasificación modificada. El test positivo del torniquete, que representa el requerimiento mínimo para la manifestación hemorrágica no distinguió entre FHD y SSD. En los casos de FHD se observó trombocitopenia en un rango de 8.6% a 96%, fuga de plasma en 6% a 95% y manifestaciones hemorrágicas en 22% a 93%. La baja sensibilidad en la clasificación de FHD podría deberse a un fallo en la repetición de las pruebas o exámenes físicos en el momento apropiado, a una terapia temprana de fluidos intravenosos y falta de recursos adecuados en una situación epidémica y tal vez a un solapamiento considerable de manifestaciones clínicas en las diferentes entidades del dengue.

Conclusión

Se requiere un estudio prospectivo, multicéntrico que incluya todas las regiones endémicas para dengue, grupos de edad y sistemas sanitarios, que describa la presentación clínica del dengue incluyendo parámetros de laboratorio simples, con el fin de revisar y si fuese necesario modificar la clasificación actual del dengue.

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